GRACE :: Lung Cancer

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Dr West

Why I Don’t Favor an Front-Loaded Approach for Most Advanced NSCLC Patients

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To many, the recent FDA approval of a combination of chemotherapy and concurrent immunotherapy for the vast majority of patients with advanced (metastatic) non-squamous non-small cell lung cancer (NSCLC) probably seems like a great idea. This approval was based on the more favorable results for the combination of the IV immunotherapy agent Keytruda (pembrolizumab) every 3 weeks along with first line carboplatin and Alimta (pemetrexed) as a the chemo backbone, compared to the same chemotherapy alone, in a relatively small randomized trial of 123 patients, called KEYNOTE-021g. The “g” part refers to this actually being just one portion of a much larger trial comparing chemo to the same chemo with Keytruda. The other arms haven’t panned out as favorably.

Importantly, when we talk about the arm of patients getting chemo combined with immunotherapy, we aren’t talking about improving survival. Instead, we’re talking about prolonging the time before patients showed significant progression of their cancer on scans, which leads us to switch to a new treatment. This “progression-free survival”, or PFS, was the primary goal of the trial, though the gold standard of what we should really want from our treatments is improvement in how long patients live. There’s a bit of a favorable trend for that, but that’s all. There was also a significant improvement in the fraction of patients who show major shrinkage of their cancer when Keytruda is added to chemotherapy.

Still, even if survival isn’t improved, the results seem promising enough, so what’s not to like? Continue reading


Dr West

My Top 10 ASCO 2017 Lung Cancer Presentations

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Over the next few days, about 30,000 oncologists and other cancer care professionals, along with a growing number of patient advocates, are converging on Chicago for the American Society for Clinical Oncology (ASCO) annual conference, the biggest cancer meeting of the year. There is far too much happening for people to be able to see everything, but fortunately people will be providing summaries on Twitter (follow me at @JackWestMD), various blogs (I’m writing commentary for Medscape), and lots of online and print news outlets.  GRACE will be doing an annual “highlights” video series in just a few weeks, but in the meantime, here is a preview of the top 10 presentations in lung cancer from my perspective, primarily thinking about likely impact on clinical practice for thoracic oncology patients:

JW Top 10 LC presentations for ASCOJW Top 10 LC presentations for ASCO pt 2


Denise Brock

Lung Cancer Video Library – Spanish Language: Video #7 What is the best treatment for frail patients with advanced NSCLC?

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GRACE Cancer Video Library - Lung

 

For our 7th video in the GRACE Spanish Lung Cancer Library, Antonio Calles, MD, Medical Oncologist, Thoracic Oncology Program, Hospital General Universitario, Gregorio Marraron, Madrid, Spain joined GRACE to discuss the best treatment for frail patients with advanced NSCLC.


 

 

 

 


 

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¿Cuál es el mejor tratamiento para pacientes débiles con cáncer pulmonar de células no pequeñas en estado avanzado?

Desgraciadamente a veces cuando se diagnostica el cancer de pulmón, el paciente tiene mucha sintomatología derivado de ese tumor, esto es lo que nosotros nos referimos como “performance status” (PS) que es la situación clínica del tumor. Los pacientes que tienen un performance status de 3-4, es decir, que pasan la mayor parte de su día en la cama y no son capaces de autocuidado, se les aconseja el uso de tratamiento y es muy encarecido que reciban terapia paliativa de soporte, no necesariamente de hospicio, puede ser de manera ambulatoria.

Para los pacientes con mejor situación funcional de 0 a 1 están claras las recomendaciones.

La gran duda son los pacientes con un performance status de 2. En primer lugar, porque la definición de un performance status de 2 es ambigua y es difícil definir esta población. Hay PS 2 que realmente son PS 3 y hay PS 2 que realmente son PS 1. Por lo tanto, en la interpretación de los ensayos clínicos, hay que ser cauto porque no sabemos muy bien qué hacer con estos pacientes. En general, la decisión tiene que ser individualizada y tienen que tener gran peso las expectativas del paciente y de su familia. No podemos recomendar de manera sistemática el uso de quimioterapia o de cualquier otro tipo de quimioterapia a los pacientes con PS2 ya que en algunos pacientes el uso de quimioterapia se asocia a mayor toxicidad y en otra mejora la calidad de vida.

Normalmente se suele preferir los esquemas de monoterapia (un solo fármaco) sobre las combinaciones de platino por el riesgo de mayor toxicidad. Recientemente ha habido un estudio en el que comparaba la administración de carboplatino y pemetrexed sobre pemetrexed solo, demostrando un beneficio en supervivencia y control de la enfermedad con la combinación de carboplatino y pemetrexed. La decisión de tratar o no a un paciente con PS2 debe ser individualizada, no hay recomendaciones generales y se deben de basar fundamentalmente en las expectativas del paciente, la familia y las recomendaciones del médico oncólogo. En cualquier caso, todos estos pacientes deben recibir de una manera precoz un tratamiento paliativo de soporte.


 

Which is the best treatment for weak patients with non-small cell lung cancer in advanced stage?

Unfortunately, sometimes lung cancer is diagnosed in patients with many symptoms from the tumor; this is what we call performance status (PS) which is the clinical situation of the tumor. Patients with a performance status of 3-4, spend most of their day in bed and cannot take care of themselves. They are advised to have a treatment and palliative support therapy, not necessarily from a hospice, it could also be at home.

For patients with a performance status of 0-1 the recommendations are clear.

The big doubt is in patients with a performance status of 2. First of all, because the definition of PS 2 is not clear and it’s harder to define the specific population. There are PS 2 that are truly PS3 and there are also P2 that are PS1. In the interpretation of clinical trials, one has to be careful because we don’t know what to do with these patients. In general, the decision has to be individualized and the most important part are the expectations from the patient and family. We cannot recommend systematically the use of chemotherapy or any other treatment because the result is unknown, so in some patients it can cause toxicity but in others it could improve the quality of life.

 Usually the monotherapies are preferred over combinations with platinum because of the possible toxicity risk. Recently there has been a study where they compared carboplatin and pemetrexed over pemetrexed alone. The result showed an improved in survival and control of the disease using carboplatin and pemetrexed. The decision to treat or not a patient with PS2 is personalized, there are no general recommendations and it the decision has to be based on the patient’s expectative, the family and the oncologist. In any case, all these patients have to receive an early palliative support treatment.


Denise Brock

Lung Cancer Video Library – Spanish Language: Video #6 What is maintenance therapy and why would it be recommended in advanced NSCLC?

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For our 6th video in the GRACE Spanish Lung Cancer Library, Antonio Calles, MD, Medical Oncologist, Thoracic Oncology Program, Hospital General Universitario, Gregorio Marraron, Madrid, Spain joined GRACE to discuss what is maintenance therapy and why it would be recommended in advanced NSCLC.


 

 

 

 


 

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¿Cuál es la terapia de mantenimiento? Y ¿Por qué se recomienda en el cáncer pulmonar de células no pequeñas en etapa avanzada?

La terapia de mantenimiento consiste en extender la administración de quimioterapia más allá del tratamiento inicial. Los oncólogos normalmente administramos una quimioterapia de inducción, combinamos doblete de platino con un agente de tercera generación para tener la mayor tasa de respuesta y un mayor control de la enfermedad de manera precoz.

Sin embargo, no somos capaces de administrar más de 4 a 6 ciclos de quimioterapia por las toxicidades tardías que podrían hacer, limitando así el uso de quimioterapia, aunque el tumor no deje de crecer. El punto aquí es saber si mantener una terapia más suave será capaz de mantener en control la enfermedad en mayor tiempo, es decir, la administración seguida de quimioterapia puede prolongar el control de la enfermedad.

Hay 2 tipos de mantenimiento: el contenido, que consiste en bajar la intensidad de los fármacos, es decir, quitar alguno de los fármacos que estaba recibiendo (normalmente de 2 a 3 fármacos lo reducimos de 1 a 2) y la terapia cruzada que consiste en cambiar el fármaco que estábamos administrando en la inducción, esta terapia también se ha denominado segunda línea precoz porque lo que hacemos es anticipar una progresión con el uso de un nuevo mecanismo de acción con otra quimioterapia.

Recientemente, la terapia de mantenimiento ha mostrado de manera consistente una prolongación del tiempo libre de progresión, es decir, los pacientes que reciben terapia de mantenimiento están durante más tiempo con la enfermedad controlada. No sabemos si eso al final repercute en una mayor supervivencia porque al final muchos pacientes consiguen recibir terapias sucesivas que son muy eficaces. No todos los pacientes son candidatos a recibir la terapia de mantenimiento. Sobre todo se reserva a pacientes que no han tenido efectos secundarios durante la primera línea de tratamiento y quieren obtener el máximo beneficio de una quimioterapia de primera línea para tener la enfermedad más controlada. Sin embargo, hay pacientes que no han tolerado muy bien el tratamiento y han tenido toxicidades y quizás desean un periodo de vacaciones de quimioterapia. En estos pacientes se recomienda en cualquier caso un seguimiento estrecho para detectar de manera precoz una progresión.

Normalmente los agentes de quimioterapia de mantenimiento más utilizados en primera línea de mantenimiento contenido son: para los pacientes que reciben platino con pemetrexed se continua tras 4 ciclos, si hay enfermedad estable o respuesta parcial un tratamiento de pemetrexed cada 3 semanas de manera indefinida. Aquellos pacientes que están recibiendo la triple combinación de carboplatino, paclitaxel y bevacizumab reciben bevacizumab de mantenimiento.

También hay estudios en donde se ve el mantenimiento de gemcitabina cuando es cisplatino-gemcitabina la primera línea. Todos estos estudios demuestran que prolongar la quimioterapia mejora los tiempos libres a la progresión. Algunos estudios de terapias cruzadas, fundamentalmente son docetaxel o erlotinib como primera línea de terapia con otros agentes. Aquí existen más dudas porque lo que estamos haciendo, quizás sea adelantar una segunda línea precoz, y si hiciéramos un seguimiento más exhaustivo de los pacientes que no reciben quimioterapia podríamos tratarlos más exitosamente.

En cualquier caso, la recomendación de la terapia de mantenimiento no se debe de universalizar, se debe de discutir individualmente con cada paciente y su familia, no se debe de aceptar el uso de terapia de mantenimiento de manera generalizada. No todos los pacientes se benefician, los pacientes más indicados son aquellos que no han tenido toxicidades durante la inducción, desean un mayor control de la enfermedad y están dispuestos a venir de manera más regular a hacerse análisis de sangre en el hospital y recibir el tratamiento.


 

What is maintenance therapy? And, why is it recommended in non-small cells lung cancer in advanced stage?

Maintenance therapy consists in extending the administration of chemotherapy beyond the initial treatment. Oncologists usually administrate an induction chemotherapy, we also combine platinum doublets with a third generation agent to obtain a better response and control of the disease in an early stage.

However, we are not capable of administrating more than 4 to 6 cycles of chemotherapy because of late toxicities, so chemotherapy is limited even though the tumor does not stop growing. The key is to know if keeping a mild therapy will be able to control the disease for longer time.

There are 2 type of maintenance therapies: the continuation maintenance in which you decrease the intensity of drugs (from 2 to 3 drugs and reduce it to 1 or 2), and the switch maintenance therapy in which you change the drug. Switch maintenance is a second line approach because what we do is anticipate a progression with the use of a new mechanism in another chemotherapy.

Recently, maintenance therapy has shown consistently a prolongation of free progression time, which means that patients in maintenance therapy are more time with a controlled disease. We don’t know if this will affect the survival rate because at the end, some patients get successive therapies that are very effective. Not all patients are candidates to maintenance therapy. It is mostly reserved for patients who have not had side effects during first line treatment and want greater benefits from a first line chemotherapy and their disease more controlled. But, there are patients who have not tolerated the treatments and have had toxicities and they might want a vacation from chemotherapy. In these patients, we recommend to get a close follow up to detect an early progression.

The most used first line maintenance chemotherapy treatments are: for patients with platinum and pemetrexed it continues for 4 cycles, if there is a stable disease or a partial response to treatment, it should be pemetrexed every 3 weeks indefinitely. Those patients that are getting a triple combination of carboplatin, paclitaxel and bevacizumab receive bevacizumab as maintenance.

There are also studies where maintenance is with gemcitabine when cisplatin-gemcitabine are first line. All these studies show that prolonging chemotherapy improves the free progression time. Some switch maintenance therapy studies include docetaxel or erlotinib as first line with other agents. Here are more doubts because this approach might involve an early advance to second line, and if we made closer follow up, patients without chemotherapy could be treated successfully.

In any case, the recommendation in maintenance therapy should not be universalized, it must be discussed individually with each patient and their family. Not all patients get benefits, so the more suitable are those that have not had toxicities during induction, they want a more controlled disease or are willing to come regularly to get a blood test and treatment.

 


Denise Brock

Lung Cancer Video Library – Spanish Language: Video #5 What is the most appropriate treatment for elderly patients with advanced NSCLC? Does age alter recommendations?

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For our 5th video in the GRACE Spanish Lung Cancer Library, Antonio Calles, MD, Medical Oncologist, Thoracic Oncology Program, Hospital General Universitario, Gregorio Marraron, Madrid, Spain joined GRACE to discuss the most appropriate treatment for elderly patients with advanced NSCLC, and whether age alters the recommendations.

 

 

 


 

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¿Cuál es el tratamiento más apropiado para pacientes mayores con cáncer pulmonar de células no pequeñas avanzado? ¿La edad altera las recomendaciones?

El cancer de pulmón, en general, es una enfermedad de población mayor. La edad mediana en la que se produce cancer de pulmón es de 65 años, esto quiere decir que la mitad de los pacientes que atendemos tiene más de 65 años. Paciente anciano es una definición difícil de establecer, algunos estudios dicen que es más de 65 años, pero normalmente se acepta más de 70 años. Tenemos pacientes con cáncer de pulmón con 80 y con 90 años.

La pregunta es si la edad es por si sola un factor para cambiar las recomendaciones de tratamiento. La biología del cáncer de pulmón no difiere con la edad; el cáncer de pulmón se comporta exactamente igual en pacientes jóvenes y en pacientes mayores, y a veces, el cancer de pulmón limita su expectativa de vida. Es por eso que el uso de quimioterapia y de tratamientos específicos contra el cancer puede mejorar su calidad de vida y la supervivencia.

El problema de la población anciana no es la edad. La edad es un factor cronológico, pero también tiene un factor biológico. Hay pacientes con 70 años que están en una situación excepcional y hay pacientes que desafortunadamente con 70 años tienen una situación clínica más deteriorada. Por tanto, la edad no es el único factor a tener en cuenta y nadie debe de ser excluido únicamente por la edad.

Lo más importante en población anciana de cáncer de pulmón es una valoración global en distintas esferas. Por supuesto que tenga en cuenta la edad biológica pero también la edad se asocia a que pueda haber comorbilidades, es decir, enfermedades crónicas asociadas con la edad como diabetes, hipertensión, problemas de corazón, de audición por lo que tienen que ser tomado en cuenta.

También es muy importante en la valoración geriátrica, el soporte social y familiar. Hay pacientes de edad avanzada que tienen un excelente soporte de familia y de organización socio familia, sin embargo; hay otros pacientes ancianos que viven solos y no tienen acceso a recursos por lo que se tiene que tomar en consideración a la hora de tomar decisiones.

Por otro lado, la esfera biológica en donde los pacientes de edad avanzada metabolizan de manera diferente los fármacos, la distribución de la materia grasa y muscular ha cambiado, la función renal suele estar sobreestimada y hay que tener en cuenta como está el resto de la situación orgánica por lo que hay que hacer una valoración exacta de cómo es la función hepática, renal, cardiaca y neurocognitiva.

 En global, tomar una decisión en población anciana no es fácil porque implica la valoración de múltiples parámetros. La edad, por sí, no debería excluir a los pacientes de recibir quimioterapia porque hemos observado en los ensayos clínicos que los pacientes se benefician en la misma magnitud que pacientes más jóvenes. El beneficio obtenido de las quimioterapias es exactamente el mismo que en pacientes más jóvenes, la diferencia es que existe un mayor riesgo de toxicidad por lo que una evaluación geriátrica nos ayudara a ver si preferimos combinaciones, dosis atenuadas o solo el tratamiento paliativo de soporte.

Los estudios nos han ido diciendo a lo largo del tiempo que la quimioterapia monoterapia vinorelbina, docetaxel y pemetrexed eran superior a no recibir nada y los pacientes que recibían ese tratamiento vivían más. También sabemos que los dobletes de platino mejoran los resultados sobre las monoterapias, es decir, hay que tratarlos como los pacientes se tratan en una primera línea a pacientes más jóvenes.

La adición de bevacizumab en población anciana también tiene una similar magnitud de efecto que los pacientes más jóvenes, sin embargo; es una combinación más toxica por lo que se limita el uso en ancianos que estén en perfectas condiciones generales. En general, los pacientes con cáncer de pulmón se deberían de tratar con quimioterapia. También se debería determinar las mutaciones de FGFR y LK porque estos pacientes pueden recibir tratamiento con terapias dirigidas. La inmunoterapia que tiene un perfil de toxicidad mucho más favorable que la quimioterapia, también puede beneficiar a pacientes ancianos con cancer de pulmón metastásico.

Recientemente, hemos visto que ciertas quimioterapias pueden ser especialmente útiles en ancianos, como abraxane, que en un análisis de subgrupo del estudio en pacientes de más de 70 años, los pacientes se beneficiaron especialmente de esta combinación sobre la quimioterapia convencional de carboplatino y taxol.

En general, existe una serie de fármacos quimioterápicos que son más fáciles de usar por el oncólogo porque producen menos tasa de toxicidad en los pacientes. El pemetrexed que se elimina fundamentalmente por vía renal se debe de tener seguridad que el paciente tiene función renal adecuada. El paclitaxel, en pauta semanal, es muy bien tolerado. El carboplatino se prefiere al uso del cisplatino porque este tiene toxicidad cardiaca, renal y auditiva. Los pacientes pueden perder audición, perder función renal y tener problemas de corazón y vasculares por lo que el carboplatino es más seguro.

Por otro lado, hay esquemas que son más tóxicos; docetaxel produce más neutropenias, toxicidades hematológicas, más fatiga y cansancio y son esquemas que producen en general un detrimento de la sintomatología oncológica.

En general y para concluir, en los pacientes de edad avanzada se debe de individualizar el beneficio y analizar el riesgo de toxicidades. Una vez analizados se pueden tratar como un paciente joven y en pacientes que tienen comorbilidades o no tiene un aporte suficiente para hacer quimioterapia debía recibir tratamiento paliativo de soporte.


 

What is the most appropriate treatment for elderly patients with non-small cell lung cancer in advanced stage? Age affects the recommendations?

Lung cancer, in general, is a disease of older people. The mean age of onset is 65 years old, which means that half of the patients we see are older than 65. Elderly patient is not an easy definition to make, some studies say that it’s a person older than 65, but it regularly accepted to be older than 70 years old. We have patients with lung cancer that have 80-90 years old.

The question here is if age it’s a factor that can change the treatment recommendations. Lung cancer’s biology does not change with age, it behaves the same in young patients as in the elderly, so chemotherapy and other treatments affect the quality of the patient’s life.

The problem with elderly population is not age, because it is only a chronological factor but it also has a biological factor. There are 70-year-old patients in great shape and there are others the same age with an instable clinical situation. So, age is not the only factor to consider, thus, no one should be excluded just for the age.

The most important in elderly patient with lung cancer is a global assessment in different areas. Of course, biological age is important but so is some comorbidities that increase with age, like heart disease, diabetes, hypertension and hearing loss. It is very important to have a geriatric assessment with the social support and the family relationship. There are patients with great family support, but there are other who live alone and have no access to certain situations, so family is an important factor to consider when it comes to decision.

There is also de biological aspect where elderly patients have different metabolism for drugs, their fat and muscle distribution changes and the renal functions worsens with time. We have to check the organ functions with an exact assessment in renal, hepatic and cardiac function as in the neurocognitive aspect.

Taking a decision in an elderly population is not easy because it means taking different aspects in consideration. Age, by itself, should not exclude patients from receiving chemotherapy because we have seen in clinical trials that elderly patients get the same benefits as younger ones. The only difference is the greater risk for toxicity that geriatric assessment can help solve with different drug combinations, fewer doses or just palliative support therapy.

Studies have told us that mono-chemotherapy with vinorelbine, docetaxel and pemetrexed are superior to not using anything. But now we know that the use of platinum doublets improves results over monotherapies, so this means, that patients have to be treated with first line therapy like younger patients.

The addition of bevacizumab in elderly patients is similar to the effect on younger patients, however; it is a more toxic combination so it’s limited to older patients who are in perfect conditions. In general, lung cancer patients should be treated with chemotherapy. It is also important to determine mutations in FGFR and LK because these patients could get targeted treatment. Immunotherapy has a more favorable toxicity risk so it can also help older patients with lung metastatic cancer.

Recently, we have seen that certain chemotherapies can be especially useful in elderly patients, like abraxane who under analysis in 70-year-old patients showed better result than with carboplatin and taxol.

There are some drugs that are easier to use because they are not so toxic in these patients. Pemetrexed, who clears via renal function is perfectly safe to use in these patients. Paclitaxel, in weekly doses, is well tolerated. Carboplatin is preferred over cisplatin because of its cardiac, renal and hearing toxicity. Patients can lose hearing, renal function and have heart and vascular problems, so carboplatin is safer. There’s also more toxic treatments like docetaxel, that produces neutropenia, hematological toxicities and fatigue causing a decrementing in oncological symptomatology.

To sum up, elderly patients have to individualized their benefits and toxicities to assess the possible outcomes. Once they are analyzed, they could be treated like a young patient, however, patients with comorbidities o not enough support need support palliative treatment.


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