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Denise Brock

Lung Cancer Video Library – Spanish Language: Video #30 Time to Response on Immune Checkpoint Inhibitors and the Concept of Pseudoprogression

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GRACE Cancer Video Library - Lung

 

We continue to provide informational videos for our Spanish speaking community and welcome Dr. Luis Raez, MD FACP FCCP, Chief of Hematology/Oncology and Medical Director at Memorial Cancer Institute, and Clinical Associate Professor of Medicine at Florida International University.  Dr. Raez joined GRACE to discuss the basics of lung cancer.  In this 30th video for the Spanish lung cancer video library, Dr. Raez discusses response time on immune checkpoint inhibitors and the concept of pseudoprogression.


 

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Tiempo de respuesta en los inhibidores de puntos de control inmunológicos y el concepto de pseudoprogresión

 Response time in immunological checkpoint inhibitors and the concept of pseudo progression

 

 Dr. Luis Raez, MD FACP FCCP

Chief of Hematology/Oncology and Medical Director, Memorial Cancer Institute,
Clinical Associate Professor of Medicine, Florida International University

 

Spanish TRANSCRIPT

Otra pregunta muy común de los pacientes y médicos es el tiempo que se le tiene que dar inmunoterapia a los pacientes y la famosa pseudoprogresión. No sé si ustedes saben, pero normalmente cuando hacemos estudios clínicos con quimioterapia cada dos ciclos de quimioterapia checamos tomografías para ver la respuesta. Somos bien estrictos, más cuando es un estudio clínico porque dos ciclos de quimioterapia deben de ser suficiente para ver una respuesta en el tumor si no cambiamos de tratamiento. Pero dos ciclos de quimioterapia son seis semanas, entonces el paciente ha estado en este régimen seis semanas, solo para darle dos ciclos de quimioterapia.

Inmunoterapia actúa más lentamente, nosotros no podemos darle a alguien inmunoterapia por seis semanas y de ahí hacer una tomografía y decidir si respondió o no, porque hay pacientes que responden después (hasta cuatros meses después). Felizmente los pacientes que responden tarde no son suficientes, son alrededor del 10%, pero el resto va a responder en los dos meses que consideramos estándar.

Para propósitos prácticos y para tratar de no perder a estos pacientes que se pueden beneficiar tardíamente, muchos de nosotros cuando damos inmunoterapia nunca hacemos tomografías a las seis semanas, ni ocho semanas. Las hacemos a los tres meses para estar seguros que estamos registrando todo lo que está respondiendo. Después de tres meses si alguien no ha respondido, lo cambiamos a quimioterapia o a un estudio clínico.

Entonces probablemente no hay un consenso, pero preferimos hacer las tomografías cada tres meses para poder tomar todos los pacientes y registrar a todos los pacientes que se están beneficiando.

La única excepción sería es si hay pacientes que tienen enfermedad que pone en peligro su vida como efusión pericárdica o compresión de la vena cava, de repente el médico y el paciente no quieren esperar tres meses para decidir si la inmunoterapia funcionó o no. Ahí hay que ser abierto y en esos casos no se puede esperar tres meses para hacer la tomografía.


 

English TRANSCRIPT

Another common question among patients and physicians is the time you have to give immunotherapy and the pseudo progression. When we make clinical trials with chemotherapy every two cycles, we make a tomography to see the response. We are very strict, more when it’s a clinical trial because two cycles of chemotherapy have to be more than enough to see a response in the tumor. If we don’t see it, we have to change the treatment. But two cycles of chemotherapy are six weeks, so the patient has been in this regimen for six weeks, only to receive two cycles of chemotherapy.

Immunotherapy acts more slowly, so we cannot give a patient immunotherapy for six weeks and then make a tomography and decide if it responded or not, because there are patients that respond later (even four months later). Luckily these patients that respond later are not many, around 10%. The rest will respond between the two months we consider standard.

For clinical purposes and to try to keep these late-responding patients, most of us don’t do a tomography in the next six or eight weeks after the immunotherapy. We do it about three months later to be sure the response is present. After three months if a patient has not responded, then we change him to chemotherapy or to a clinical trial.

There isn’t a consensus, but we prefer to make the tomograms every three months to be able to consider all the patients and register the ones that are beneficiating from it.

The only exception would be for patients who have a life threatening disease like pericardial effusion or compression of the vena cava. In those cases, the physician and the patient do not want to wait three months to decide if immunotherapy worked or not. In those cases, we have to be open and we cannot wait three months for the tomography.


Denise Brock

Lung Cancer Video Library – Spanish Language: Video #29 Similarities and Differences Among Immune Checkpoint Inhibitors

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We continue to provide informational videos for our Spanish speaking community and welcome Dr. Luis Raez, MD FACP FCCP, Chief of Hematology/Oncology and Medical Director at Memorial Cancer Institute, and Clinical Associate Professor of Medicine at Florida International University.  Dr. Raez joined GRACE to discuss the basics of lung cancer.  In this 29th video for the Spanish lung cancer video library, Dr. Raez discusses similarities and differences among immune checkpoint inhibitors.


 

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Similitudes y diferencias entre los diferentes inhibidores de puntos de control

Similarities and differences between the different checkpoint inhibitors

 

 Dr. Luis Raez, MD FACP FCCP,

Chief of Hematology/Oncology and Medical Director, Memorial Cancer Institute,
Clinical Associate Professor of Medicine, Florida International University

 

Spanish TRANSCRIPT

La otra pregunta que nos hacen es, ¿cuáles son las diferencias entre los inhibidores de los puntos de control entre los agentes inmunoterapeúticos?

Básicamente todos estos agentes bloquean el receptor PD1 del linfocito o bloquean el receptor PDL1 del tumor. SI ustedes recuerdan cuando el linfocito se acerca a matar al tumor, el tumor tiene un ligando PDL1 que cuando entra en contacto con el receptor del linfocito bloquea el ataque del linfocito, entonces el linfocito se va. Es importante bloquear esa interacción entre el ligando PDL1 y el receptor PD1. Así que, todas estas drogas inmunoterapeúticas bloquean el receptor PD1 como en el caso de nivolumab y pembrolizumab que están aprobadas para cancer de pulmón, o hay fármacos que bloquean el ligando PDL1 del tumor para que no pueda entrar en contacto con el linfocito y que lo mate.  

Hay varias drogas en desarrollo como atezolizumab que bloquean PDL1. Esa es una diferencia entre los dos, pero para propósitos prácticos no sabemos si los fármacos que bloquean PD1 son más efectivas que las que bloquean PDL1. Al final hacen el mismo efecto, pero no sabemos si eso hace una diferencia.

Una diferencia de practica es la forma en la que las administramos, nivolumab se da cada dos semanas, pembrolizumab se da cada tres semanas y hay otros fármacos inmunoterapeúticos que se dan hasta cada cuatro semanas. De repente, la forma de administración es una forma de distinguir entre ellas. No hay realmente mayores diferencias todavía entre ellas. Las toxicidades son bastante similares, porque son parecidas o del mismo tipo. Por lo que los efectos secundarios son los mismos hasta que encontremos algo en ellas que las diferencie unas de otras.


 

English TRANSCRIPT

The other question we receive is, what are the differences between the checkpoint inhibitors among the immunotherapeutic agents?

Basically these agents block the PD1 receptor in the lymphocyte or they block the PDL1 in the tumor. As you remember, when the lymphocyte starts the killing process, the tumor has the ligand PDL1 that when it interacts with the lymphocyte receptor, it blocks the lymphocyte attack, so the lymphocyte leaves without killing it. It’s important to block this interaction between the PDL1 ligand and the PDL1 receptor. So, these immunotherapeutic drugs block the PD1 receptor, like nivolumab and pembrolizumab that are already approved for lung cancer. There are also drugs that block the PDL1 ligand on the tumor so it doesn’t interact with the lymphocyte.

There are many drugs in development like atezolizumab that block PDL1. This is a difference between these two, but for practical purposes, we don’t know if these PD1 blocking drugs are more effective than the PDL1 blockers. At the end, their effect is the same, but we don’t know is that makes a difference.

A practical difference is the way we prescribed them, nivolumab is given every two weeks, pembrolizumab every three weeks and there are other immunotherapeutic drugs that are prescribed every four weeks. The way and time we give these drugs, is a way of distinguish them because there are no major differences among them. Finally, the toxicities are pretty similar because they are mainly from the same type.

 


Denise Brock

Lung Cancer Video Library – Spanish Language: Video #28 Biomarkers for Predicting Activity of Immune Checkpoint Inhibitors

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We continue to provide informational videos for our Spanish speaking community and welcome Dr. Luis Raez, MD FACP FCCP, Chief of Hematology/Oncology and Medical Director at Memorial Cancer Institute, and Clinical Associate Professor of Medicine at Florida International University.  Dr. Raez joined GRACE to discuss the basics of lung cancer.  In this 28th video for the Spanish lung cancer video library, Dr. Raez discusses biomarkers for predicting activity of immune checkpoint inhibitors.


 

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Biomarcadores para predecir la actividad de los inhibidores inmunológicos de los puntos de control

Biological markers for the immunological checkpoint inhibitors activity

 

 Dr. Luis Raez, MD FACP FCCP,

Chief of Hematology/Oncology and Medical Director, Memorial Cancer Institute,

Clinical Associate Professor of Medicine, Florida International University


 

Spanish TRANSCRIPT

Mucha gente quiere saber hoy en día, cual es el marcador para los inhibidores de los puntos de control en la inmunoterapia. Como ustedes saben, esa es una discusión fluida que ya lleva muchos años y todavía lamentablemente no hay solución. Hasta hoy en día, hay agentes terapéuticos que están aprobados como nivolumab que son aprobados sin marcador y también hay agentes como pembrolizumab que están aprobados para pacientes que tienen el PDL1 positivo.

El problema, como ustedes saben, es que el marcador PDL no es muy exacto por muchas razones.

Primero porque la tecnología que usamos, probablemente no es suficiente. Para darles un ejemplo a veces en la misma muestra del paciente si analizamos tres partes diferentes de la muestra, la respuesta del PDL1 es diferente en las tres partes, y estamos hablando del mismo tipo de muestra. Si comparamos un paciente con metástasis de cerebro, el tumor originario del pulmón y una metástasis de otra parte del cuerpo, a pesar de ser el mismo paciente y del mismo tumor con diferentes localizaciones, la expresión del PDL1 es diferente. Entonces, no puede ser tan inexacto porque no nos ayuda para poder definir que pacientes van a recibir inmunoterapia y cuáles no.

Por esa razón, hay varias opciones: una opción es el proyecto Blueprint, en el que está incluso involucrado la FDA y toda la industria, en donde estamos tratando de comparar los diversos anticuerpos que usamos para PDL1. Como ustedes saben, hay anticuerpos DACO que usa Bristol-Myers y Merck, hay anticuerpos ventana que usan Roche y otras compañías. Todo esto se está estudiando en un consenso.

Otra opción es olvidarnos de PDL1 y buscamos otras formas de tratar de predecir la respuesta inmune. Por ejemplo, en el último ASCO, tenemos un poster de Foundation Medicine en el cual algunos de nosotros hemos puesto pacientes y estamos tratando de definir como darles inmunoterapia a los pacientes y hemos encontrado que cuando los pacientes tienen un número grande de mutaciones, les va mejor con quimioterapia. En el caso particular del poster que presentamos en ASCO en donde los pacientes que tiene más de 15 mutaciones en su reporte de tumor, probablemente le va a ir mejor con quimioterapia que si tiene menos de 15 mutaciones. A eso le llamamos carga tumoral, nosotros no somos los únicos, hay mucha gente que piensan que cuando la carga tumoral es mayor, es más antigénico y el paciente tiene más chance de responder a inmunoterapia.

Otra forma de conseguir quien responde mejor a quimioterapia es el efecto abspocal en donde los pacientes que reciben radiación, probablemente la destrucción de tejidos hace que ese tumor sea más inmunogénico entonces los pacientes pueden responder a inmunoterapia.

Otra forma de ver quien responde a quimioterapia, en el cancer de colón, estos pacientes que tienen estos defectos de replicación del DNA (microsatellite instability). Cuando estos pacientes tienen muchos de estos defectos de replicación del DNA y se les crea el microsatellite instability, les va muy bien con inmunoterapia en cancer de colon. Pero ahora, esto también se ha descrito en otros tumores, entonces queda un chance que en cancer de pulmón también puede ser otra alternativa.

Como ustedes ven, todavía no tenemos un marcador para inmunoterapia, pero seguimos activamente buscando una respuesta para saber que pacientes se van a beneficiar de la inmunoterapia y que pacientes no.


 

English TRANSCRIPT

Many people want to know, which one is the marker for immunotherapy checkpoint inhibitors. As you know, this is a good discussion that has been here for many years and we don’t have a solution yet. Nowadays, there are therapeutically agents that are approved without a marker like nivolumab and other approved for PDL1 positive patients like pembrolizumab.

The problem, as you know, is that the PDL marker is no very exact for many reasons.

First of all, the technology we use is not enough. For example, sometimes if we analyzed the patient’s sample in three different parts, we will get a different response of PDL1 in the three parts and we are talking of the same sample. If we compare a patient with brain metastasis, the original lung tumor and another body metastasis, despite being the same patient, the tumor will have a different PDL1 expression in each location. So, we cannot be inaccurate because that doesn’t help us define which patients will get immunotherapy and which ones will not.

For that reason, there are many options: one is the Blueprint project, where the FDA in involved too, where we are trying to compare diverse antibodies for PDL1. As you know, there are DACO antibodies that are used by Myers and Merck, and there are window antibodies used by Roche and other companies. All of these is being studied in a consensus.

Another option is forgetting PDL1 and search for other ways to predict the immune response. For example, in the last ASCO we had a poster in the Foundation Medicine in which some of us have posted patients trying to define how to give them immunotherapy. We have found that patients with more mutations, go better with chemotherapy than those patients with less than 15 mutations. We call these, the tumoral load, and we are not the only ones doing it, because there are some people that think that the bigger the tumoral load, there is a greater chance of responding to chemotherapy. 

Other method to see who responds to chemotherapy is the abspocal effect where in patients who receive radiation, destruction of the tissues will make the tumor more immunological and then they will respond better to immunotherapy.

Another way of seeing who responds to chemotherapy, is for example in colon cancer where these patients have microsatellite instability. When these patients have these DNA replication defects, they get microsatellite instability and they will usually respond well to immunotherapy. But now it has also been described to other tumors, so we have a chance that it can also work in lung cancer.

As you can see, we don’t have a marker for immunotherapy yet, but we are still actively searching for a response to know which patients will benefit from immunotherapy and which will not.


Denise Brock

Lung Cancer Video Library – Spanish Language: Video #27 Potential Side Effects of Immune Checkpoint Inhibitors and Basic Management Approaches

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We continue to provide informational videos for our Spanish speaking community and welcome Dr. Luis Raez, MD FACP FCCP, Chief of Hematology/Oncology and Medical Director at Memorial Cancer Institute, and Clinical Associate Professor of Medicine at Florida International University.  Dr. Raez joined GRACE to discuss the basics of lung cancer.  In this 27th video for the Spanish lung cancer video library, Dr. Raez discusses potential side effects of immune checkpoint inhibitors and basic management approaches.


 

 

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Posibles efectos secundarios de los inhibidores de puntos de control inmunológicos y los enfoques básicos de manejo

Possible side effects of the immunological checkpoint inhibitors and the basic management approach

 

 Dr. Luis Raez, MD FACP FCCP,

Chief of Hematology/Oncology and Medical Director, Memorial Cancer Institute,

Clinical Associate Professor of Medicine, Florida International University

 

Spanish TRANSCRIPT

La inmunoterapia, en general, no es muy tóxica. Muchas veces cuando los pacientes hablan con nosotros, se asustan porque uno le da la lista de todos los efectos secundarios que potencialmente puede tener, pero en general, en base a los estudios clínicos y a la realidad, la inmunoterapia es mucho menos tóxica. La incidencia de efectos secundarios graves es menor y los pacientes la toleran mucho mejor.

La inmunoterapia da efectos secundarios clásicos, como todos los causados por agentes contra el cancer, como fatiga (muy común) o sarpullido en piel. Los que son particulares son interesantes, como hipertiroidismo o mayormente hipotiroidismo, que muchas veces es asintomático por lo que muchas veces no vamos a esperar que un paciente venga con exceso de peso o somnolencia, por lo que tenemos que estar constanmente checándole la sangre para que descubramos el hipotiroidismo y actuar antes de que el paciente lo haga clínico. Aún no hay un consenso, pero muchos de nosotros cada 6 semanas checamos el TSH como un tamizaje para ver si el paciente está desarrollando hipotiroidismo o no.

Los efectos secundarios graves que todos le tienen miedo como la neumonitis o la colitis son muy poco comunes, pero aun así tenemos que estar despiertos y en alerta. Si el paciente experimenta alguno de esos, inmediatamente se tiene que poner al paciente en esteroides para combatir estos efectos secundarios y después descontinuar el medicamento.


 

English TRANSCRIPT

Immunotherapy, in general, is not very toxic. Many times when the patients talk with us, they are scared because we give them the list of the possible side effects of the therapy based on clinical trials. In reality, immunotherapy is less toxic. The severe side effects incidence is lower and patients overall tolerate it better.

Immunotherapy has classic side effects like in any other cancer agent like fatigue or a skin rash. The ones that are particularly interesting like hyperthyroidism or hypothyroidism which are mainly asymptomatic, are interesting because we are not expecting a patient with weight gain or somnolence, so we have to be constantly checking their blood to discover any possible hypothyroidism and treat it before it’s clinical. There isn’t a consensus yet, but most of us check every six weeks the TSH to see if the patient is developing hypothyroidism or not.

The severe side effects that everyone is afraid of are pneumonitis or colitis, even though they are uncommon, we have to be in alert for any possible sign. If the patient has one of them, we will have to give him immediately steroids to fight those side effects and then continue with the treatment.


Denise Brock

Lung Cancer Video Library – Spanish Language: Video #26 Integrating Immune Checkpoint Inhibitors Into First-Line Therapy for Advanced NSCLC

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We continue to provide informational videos for our Spanish speaking community and welcome Dr. Luis Raez, MD FACP FCCP, Chief of Hematology/Oncology and Medical Director at Memorial Cancer Institute, and Clinical Associate Professor of Medicine at Florida International University.  Dr. Raez joined GRACE to discuss the basics of lung cancer.  In this 26th video for the Spanish lung cancer video library, Dr. Raez discusses integrating immune checkpoint inhibitors into first-line therapy for advanced NSCLC.


 

 

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Integrando los inhibidores de los puntos de control inmunológicos en la terapia de primera línea para el cancer pulmonar avanzado de células no pequeñas

¿Cuál es el futuro de la inmunoterapia? Sabemos que la inmunoterapia está aprobada para segunda línea y que probablemente es nuestro fármaco favorito de segunda línea. Pero obviamente, todos queremos ver ese beneficio en primera línea, pero en primera línea tenemos evidencia sólida que la quimioterapia con bevacizumab para carcinomas o que la terapia con necitimumab para carcinomas de células epidermoide o escamosas, están bien establecidas.

Entonces las opciones que tenemos hoy en día, en base a los estudios con los 7 agentes inmunoterapeuticos disponibles para tratar de ver si lo mejor vas a ser reemplazar a la quimioterapia en primera línea, o si lo mejor va a ser añadir la inmunoterapia en primera línea. Esas dos opciones se están explorando para ver en cuál de los casos se van a hacer. A veces, la solución para poner quimioterapia en primera línea, es escoger que pacientes van a responder a la inmunoterapia y a ellos darles inmunoterapia de primera línea como hacemos con las terapia blanco en donde como vimos seleccionamos quienes son EGFR o ALK y a esos les damos la terapia blanco y al resto les damos la quimioterapia.

Esa es la solución, separar a los pacientes que van a responder de los que no y de esa forma ver a quien le damos inmunoterapia y quien le damos quimioterapia.

El único problema que tenemos, como ustedes saben, es que el marcador PDL1 no es un todavía un marcador estándar por lo que no hay todavía consenso de que sea la mejor forma para discriminar a quien se le da inmunoterapia y a quien no, por esa razón todavía hay mucho por hacer.


Integrating the immunological checkpoint inhibitors in the first line therapy for non-small cell lung cancer in advanced stage

What is the future of immunotherapy? We know that immunotherapy is approved for second line treatments and that it is probably our favorite drug in second line. But obviously, we all want to see this benefit in first line. However, in first line we have solid evidence that chemotherapy with bevacizumab or necitimumab for epidermoid carcinomas are well stablished.

Then the options we have, based on the 7 immunotherapeutic agents available, is to decide if it’s better to substitute chemotherapy in first line or to add immunotherapy to first line. In this two options, several cases are being studied to see which one works best. Sometimes the solution for first line chemotherapy is choosing what patients are going to respond to immunotherapy and give them first line immunotherapy as we do in targeted treatments with EGFR or ALK positive patients and the rest we give them chemotherapy.

That is the solution, separating the patients that are going to respond from the ones that are not and see who we can give immunotherapy and the ones we have to give chemotherapy.

The only problem we have, is as you know, PDL1 marker is not and standardized marker yet so we don’t have a consensus that it is the best way to discriminate who gets immunotherapy and who doesn’t. For that reason, we still have a lot to do.


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